« Evidence Based Médecine ». conférence inaugurale sur MÉTHODOLOGIE des validations MÉDICALES au XVII congrès maghrébin de chirurgie – 2013 – par le Pr. Mustapha Maaoui.

Pr. Mustapha Maaoui.

 A l’heure où tout le monde suit avec passion le match « Pro Raoult versus Anti Raoult », notre existence en médecine était déjà depuis pas mal de temps polluée par les intégristes « des études contrôlées » qu’on préférait désigner par « randomisées » car cela sonne mieux. Ces essais faisaient oublier souvent l’essentiel à savoir le malade. Cela faisait surtout oublier que c’est celui qui paye l’orchestre qui choisit la musique. Cette conférence inaugurale donnée en 2013 sur ce sujet à l’occasion du XVII congrès maghrébin de chirurgie,  à qui son lointain calendaire rajoute en pertinence , jette un éclairage renforcé sur les conflits d’intérêt au cœur de la recherche pilotée par les grandes boîtes pharmaceutiques. Le Congrès maghrébin de chirurgie habitué aux  thèmes techniques et conventionnels n’avait aucunement programmé une une intervention sur la « méthodologie des validations médicales ». L’initiative d’aborder l’ EBM n’avait relevé que de la passion philosophique du Pr. Maaoui. Et l’intérêt encore plus grand est de renouer la pratique médicales et les sciences qui la soutiennent avec l’épistémologie et la philosophie des sciences. (Note du Collectif novembre)

« Evidence Based Médecine » 

Professeur Mustapha Maaoui.

 1/ Généralités –définitions :

la dénomination « Evidence Based Medicine »(EBM) a été présentée à l’origine à l’université canadienne Mc Master comme un nouveau paradigme (du grec παράδειγμα / paradeïgma  qui signifie  « modèle » ou exemple)  c’est à-dire, selon le philosophe et sociologue des sciences Thomas Samuel- Kuhn (1) «  un cadre qui définit les problèmes et les méthodes légitimes, et qui permet ainsi une plus grande efficacité de la recherche ». Ce concept a été repris une première fois en 1972 par l’épidémiologiste Cochrane qui considérait que toute thérapeutique n’avait de valeur que si elle avait été testée, puis en 1992 et précisé en 1996 (2, 3)  par un groupe d’experts canadiens : l’objectif visé était une nouvelle approche de la pédagogie médicale ainsi qu’une nouvelle façon d’exercer la médecine : cette nouvelle approche  écarte le savoir basé sur l’expérience clinique non systématisé et la rationalité  physiologique au profit de preuves venues de la recherche clinique et fondamentale. Ces « preuves » proviennent d’études externes issues de recherches systématiques telles que des essais contrôlés randomisés en double aveugle, de méta-analyses, éventuellement des études transversales ou de suivi bien construites.

On utilise le terme d’Evidence Based Médicine ou encore la médecine basée sur les preuves ou mieux la médecine fondée sur les faits ou la médecine factuelle.

          2/ Historique : La médecine a toujours été fondée sur les preuves mais quelles preuves?

– d’abord l’expérience comme base la plus fréquemment évoquée, c’est à dire l’expérience personnelle du médecin, ( حكيم ḥakīm, sage ; médecin) celle d’un professeur éminent, d’une école prestigieuse.

Mais ces expériences, pour respectables qu’elles soient, paraissent avant tout subjectives, fondées sur la mémoire (qui peut être trompeuse) et malheureusement trop régulièrement décrites par des termes approximatifs comme « souvent » et « rarement ». Avec le philosophe anglais Francis Bacon (1561-1526), père  de l’empirisme, (in 4)  on peut distinguer deux types d’expériences fondamentalement différentes :

  * L’experientia vaga (ordinaire) s’appuyant sur des observations faites au hasard et donc éminemment subjective.

  * et l’experientia ordinata (ordonnée), fruit d’une recherche méthodique et donc plus objective.

A la suite de Bacon, qui abandonnait ainsi la pensée déductive d’Aristote qui procède à partir des principes admis par l’autorité des anciens au profit de l’interprétation de la nature « où » l’expérience enrichit réellement le savoir, il y eut un mouvement réformateur de recherche surtout chez les anglo-saxons au XVIII° siècle sous forme d’essais méthodiques et contrôlés :

  -« Comparaisons de la mortalité  de la petite vérole « naturelle » versus petite vérole inoculée (J.G Scheulizer  1729).

  A Treatise on the Scurvy. London: A. Millar  – Lind, James (1753). –( Essai prospectif sur le scorbut ). 

 « Two papers on fever and infection ». James Lind  1762  London: D Wilson). (Discours méthodologique) ;

 « An Inquiry Into the Causes and Effects of the Variolæ Vaccinæ » (Edward Jenner 1798).

  -« Comparaison entre deux techniques d’amputations immédiates et amputation différées » (J.L Faure 1759).

La comparaison fut un élément essentiel : un élément ancien versus un traitement nouveau ou versus le cours naturel de la maladie

Signalons une autre innovation : la publication de tous les résultats, succès et échecs compris.

Au début du XIX° siècle, Thomas Beddoe proposait en 1808 « une collecte,  un archivage et un partage des faits dans une langue nationale de la richesse médicale, dans laquelle chaque praticien individuel pourrait déposer ses grains de connaissance et pourrait puiser en retour dans le stock accumulé par tous ses confrères ». C’était là de l’EBM avant l’heure !

Cette approche à une évaluation objective des effets thérapeutiques portera le nom de « méthode numérique » prônée par Pierre-Charles-Alexandre-Louis (qui avait démontré en 1834  l’inefficacité de la saignée à réduire la durée des pneumonies) et sera combattue par les adeptes de l’art médical qui considèrent qu’un médecin, connaissant  les maladies et personnellement chaque malade, était un bien meilleur juge de l’efficacité d’un traitement qu’une statistique analysant  les résultats d’essais objectifs faits sur un groupe de malades  dont chaque membre est différent. Les antagonistes finirent par arriver à un compromis : les statistiques étaient utiles pour l’hygiène et la santé publique (donc pour la bureaucratie) mais non pour la vrai médecine où « elle mènerait à une routine ennuyeuse et tuerait l’intelligence médicale » selon le mot de  Armand Trousseau (1860).

La médecine, la pharmacologie ainsi que la chirurgie ont fait des progrès énormes  à partir de la 2° moitié du XIX° siècle : maitrise de l’anesthésie, contrôle de l’asepsie, recours aux techniques de l’hémostase puis découverte des antibiotiques, des corticoïdes alors que les explorations « radiologiques » font un véritable bond en avant avec les radiographies standards, puis les tomographies, les ultra-sons, la tomodensitométrie, L’IRM, le Pet-scan  …La chirurgie quant-à elle passe de la chirurgie conventionnelle à la mini-invasive puis à la vidéochirurgie et la robotique et enfin à la télé-chirurgie !!

Ces progrès ont obligatoirement  influencé l’image que les médecins et surtout les chirurgiens se faisaient d’eux mêmes : ils voyaient, ils entendaient, ils enregistraient, ils photographiaient et avaient donc de moins en moins tendance à dépendre de l’anamnèse, de ce que leur racontent leurs malades. La profession médicale s’organisa en corporations qui commençaient à garder leurs distances avec les statisticiens, les éthiciens qu’ils considéraient désormais comme des étrangers. 

Au XX° siècle, ces  progrès se sont multipliés avec la croissance du savoir physiologique, biologique et biochimique et poussaient de nouveau les médecins à une tendance aristotélicienne et à croire en des thérapies dérivées logiquement des explications physiopathologiques (« scientifiques »)  et à recourir à des arguments millénaires quand cela ne marchait pas : le patient a consulté trop tard ou n’a pas suivi son traitement …).En 1972, l’épidémiologiste Cochrane observe que seules 10 à 25% des décisions médicales  reposaient sur des faits scientifiquement établis (5). A sa suite Guyatt en 1992 propose le paradigme  d’Evidence Based Medicine dont les objectifs sont précisés en 1996 (2, 3).

3/ Objectifs de la médecine fondée sur les faits : il s’agit pour l’EBM de « mettre fin, par une approche pédagogique aux disparités des traitements qui font que certains  patients ne bénéficient pas de la meilleure médecine disponible : les promoteurs de l’EBM décident d’inclure de manière équitable et en leur accordant la même importance les données les plus fiables et les plus récentes de la science, l’expertise du médecin et les préférences personnelles du malade (2,3-6)).

4/Ainsi le paradigme EBM conjugue-t-il :

 4.1 : les meilleures données cliniques externes (Cochrane, Med-line, Pre-Medline,  pubmed…), en faisant appel aux mots-clés correspondants aux différents concepts de la recherche.

4.2: l’expertise du clinicien : c’est-à-dire sa compétence et son jugement acquis par l’expérience et la pratique clinique. L’expérience se manifeste de plusieurs manières mais surtout par des diagnostics efficaces (l’efficacité était le rapport entre les résultats obtenus et les objectifs fixés) et efficients (l’efficience étant l’optimisation  des moyens mis en œuvre pour parvenir à un résultat).

Cette expertise se manifeste également par un discernement approfondi,  de la compassion et de l’empathie envers le patient.

4.3 : Le patient : l’épreuve  qu’il traverse, ses droits et des préférences. Ces dernières se limitant en général au choix du médecin ou de l’institution auxquels il se remet.

5/ le processus EBM :

La réflexion dans l’EBM passe par 4 étapes (2, 3):

* la formulation d’une question clinique claire et précise à partir d’un problème clinique posé.

* la recherche dans la littérature d’articles cliniques pertinents et appropriés sur le problème.

* l’évaluation critique de la validité et de l’utilité des résultats trouvés (niveau de preuve).

* la mise en application des résultats de l’évaluation dans la pratique clinique pour la prise en charge personnalisée de chaque patient.

5.1 : Formulation  claire de la question clinique.

Pour y arriver,  il est nécessaire de fragmenter la question posée en différents concepts en utilisant les critères   « PICO » : P pour patient, I pour intervention envisagée, C pour comparaison par rapport à une autre intervention si elle est appropriée et O pour outcome, c’est à dire l’issue clinique recherchée.

5.2 : La recherche d’articles pertinents dans la littérature

Il s’agit de se connecter aux bases de données bibliographiques comme Medline , ce qui sous-entend la maitrise des logiciels documentaires.

     5.2.1 : Bases de données bibliographiques : vu le coût élevé des articles en ligne payants, il est naturel de se tourner d’abord vers des bases de données mondialement reconnues et gratuites sur internet : Med line, pubmed (mis en ligne par NCM  (national library of médicine Bethesda –USA).

Sur les sites pub med et internet Grateful Med premedline contiennent les citations les plus récentes non encore indexées. Il existe d’autres bases (payantes = Embase,  version électronique des Excerpta Medica –Elsevier Sciences-(7).

     5.2.2 : Filtres méthodologiques pour la recherche de publication dans le domaine du diagnostic, de l’étiologie, du traitement et du pronostic : ce sont les « Clinical Querries »qui sont appliquées à Medline sur le site Pubmed et du metamoteur « Sum Search »qui explore simultanément plusieurs bases de données dont Medline, Dare et National Guidelines Clearinghouse.

    5.2.3 : bases de données EBM : ces bases de données spécialisées fournissent des synthèses EBM en texte intégral couvrant différents domaines de la médecine et des recommandations de bonne pratique clinique : CDSR, Dare, ACP Journal Club, journal « Evidence Based Medicine ».

     5.2.4 : choix du type d’étude : le choix final des articles va dépendre du niveau de preuve propre à chaque type d’étude, lequel est lié à la méthodologie. Celle-ci a un classement qui va en croissant en ce qui concerne la qualité : série de cas, études transversales, études de cas-témoins, études de cohortes, essais contrôlés randomisés et méta-analyses.

5.3 : Evaluation critique de la validité et de l’intérêt des résultats : la troisième étape consiste à évaluer  de manière systématique la validité  et l’intérêt des résultats des différents articles sélectionnés et d’extraire « les preuves » qui sont à la base des décisions cliniques. C’est ainsi qu’il existe plusieurs niveaux : le tableau I nous indique le niveau de preuves scientifiques fourni par la littérature et les grades de recommandation qui en découlent.

Tableau I

Niveau 1
  *Essais comparatifs randomisés de grande puissance
  * Méta-analyses d’essais comparatifs randomisés                     A (preuve scientifique bien établie)
  * Analyse de décisions menées sur des études bien menées
Niveau II
  *Essais comparatifs de faible puissance
  *Etudes comparatives non randomisées bien menées             B (présomption scientifique)
  * Etudes de cohortes
Niveau III
  *Etudes de cas témoins
  *Etudes comparatives comportant des biais importants          C (faible niveau de preuves)
  *Etudes rétrospectives
  *Séries de cas

5.4 : Intégration des résultats de l’évaluation dans la pratique clinique courante : la dernière étape de la médecine factuelle est l’intégration des preuves de l’évaluation dans la pratique clinique courante. Celles-ci ne sont applicables à un patient donné que pour autant qu’il soit semblable aux patients inclus dans l’étude. Il convient ensuite d’évaluer les risques et les bénéfices potentiels du traitement dans chaque cas particulier. Les réunions au sein des différentes équipes et les discussions entre cliniciens favorisent cette étape d’intégration des preuves dans la pratique médicale courante (réunions de concertation pluridisciplinaires-RCP).

6/ Les objections à l’EBM.

La science étant une construction sociale, l’EBM doit être perçue comme une des transformations de la médecine occidentale. Cette EBM entre dans la ligne de pensée du positivisme qui stipule que tout problème peut-être résolu de manière scientifique (on ne parle plus de médecine, on parle de sciences médicales). Depuis « le manifeste » de sa promotion, elle a suscité bien des objections. En effet, au nom de ce que la médecine est un art autant qu’une science, (la médecine est un art fait de rigueur et une science remplie d’incertitudes), les principes de l’EBM, présentés comme un paradigme dominant, sont énergiquement combattus (8).

-ce paradigme dédaigne les stratégies thérapeutiques élaborées à partir d’un rationnel physiopathologique au profit d’études statistiques. Comme le souligne Feinstein (8), le véritable changement de paradigme n’a pas été la coexistence de l’expertise du médecin et « la meilleure évidence possible », mais la primauté des statistiques dont le « gold standard »est représenté par l’essai clinique randomisé et la méta-analyse. Le pire serait de donner plus d’importance à comment faire de la recherche plutôt qu’à son interprétation et son utilisation. »

– l’approche factuelle de la maladie et de la thérapeutique s’appuie sur des modèles statistiques où la maladie n’est plus envisagée du point de vue de l’individu (donc du sujet), mais du point de vue de la population, du groupe (9).

– il existe une absence d’études et de données scientifiques pour un certain nombre d’actes cliniques qui ne seront jamais évalués en utilisant l’approche EBM ou des études non représentatives de malades auxquels elles prétendent s’appliquer. Il existe des « zones grises »dans la pratique clinique (10).

– dans les recommandations de bonne pratique (aide à la décision médicale), il y a les grands essais faits par des chercheurs et destinées à des médecins praticiens et des données préliminaires de chercheurs à chercheurs : où se situe l’information utile ? En ce qui concerne la synthèse des faits, il y a deux obstacles :

                           *l’immensité des données disponibles : où trouver des données pertinentes ?

Il faut savoir qu’il y a 10.000 périodiques par an, 2 millions d’articles indexés à des revues par an et il faut théoriquement lire 17 articles par jour tous les jours pour maintenir un niveau d’information scientifique acceptable !  Le seul accès à internet, descendant des current contents,  est-il suffisant pour atteindre ces objectifs ? Quand on sait les difficultés à atteindre ces objectifs, on ne peut qu’être sceptique : à titre d’exemple, une enquête en 2008 a été menée chez 800 étudiants de dernière année en médecine préparant des concours  en France :  Le concept d’EBM était connu par 295 étudiants (90,2 %). Respectivement, 3 % (n = 11), 28 % (n = 90), 39 % (n = 128) et 30 % (n = 98) des étudiants lisaient une fois par semaine, une fois par mois, une fois par an et jamais une revue francophone. Concernant la lecture de revues internationales, 2 % (n = 5), 13 % (n = 43), 40 % (n = 130) et 46 % (n = 149) les lisaient une fois par semaine, une fois par mois, une fois par an et jamais Ils étaient 51 % (n  = 168) à savoir ce qu’était l’Impact Factor d’une revue (11).

                            *analyse critique des articles (cochrane library)

– à l’étape suivante, qui est celle des recommandations de  bonne pratique ou guidelines : en plus des faits eux-mêmes, il convient de tenir compte des caractéristiques du patient (si ce patient singulier relève des recommandations en question) et enfin des préférences personnelles du patient : or dans les recommandations, il n’est jamais question des préférences du patient.

– en ce qui concerne la nature des connaissances issue des essais cliniques, l’essai clinique randomisé est ainsi plus apte à indiquer l’efficacité d’un traitement que de donner des informations sur la personne qui doit en bénéficier. Le risque serait de donner la priorité à la méthodologie de la recherche plutôt qu’à l’interprétation et aux implications pratiques de celle-ci (12).

– les recommandations sont trop nombreuses, longues, parfois contradictoires ou remises en question.

                               *le médecin risque de passer moins de temps au lit du malade et plus à la bibliothèque et/ou en surfant sur le net.

                                *les abstracts, plus rapides à consulter, risquent de donner une information tronquée, incomplète.

                                *parfois on constate une multiplication des recommandations, sans cohérence évidente.

                                *enfin on constate régulièrement le caractère transitoire ou carrément obsolète de ces recommandations, à l’exemple des recommandations concernant l’ulcère duodénal et ses fameuses sentences du type : « no acid, no ulcer » ou les fameuses ères  BC and AC pour dire « Before cimetidine and After Cimetidine ».

– qui participe aux études ? En d’autres termes quels sont les critères d’inclusion et les critères d’exclusion ?

    * si dans le cadre d’une étude donnée on intégrait un paramètre très fréquent et/ou très élevé, on augmenterait les chances d’obtenir un effet significatif : c’est ce qu’on appelle une régression à la moyenne.

    *si au contraire les critères sont trop restrictifs, on diminue la généralisation de l’étude et ainsi le malade moyen de l’étude se trouve t-il loin du malade de la vraie vie. Par exemple les sujets âgés sont régulièrement exclus des études à titre d’exemple on peut citer ce travail réalisé aux Etats-Unis sur 16 essais cliniques randomisés : les auteurs se sont aperçu que moins de 60% des 340000 hypertendus américains auraient été éligibles pour au moins un de ces essais : les autres auraient été exclus soit du fait de paramètres non prévus par les protocoles, soit du fait le plus souvent de l’âge : il n’y a donc rien de prévu pour ces 40%.(13). Ces sujets exclus sont ainsi « démunis » de toute recommandation !

Dans le même ordre d’idée, on peut critiquer la suprématie des essais cliniques randomisés qui font appel  à deux groupes de malades (patients moyens remarquablement appariés en ce qui concerne l’âge, le sexe, la durée de la maladie, le poids, la taille, la tension initiale…), mais quid des données plus subtiles et plus floues ? Quel rôle pour le type des symptômes, l’évolutivité de la maladie, l’existence ou la sévérité des comorbidités, la tolérance au traitement s’il a été essayé, le profil psychologique du patient, la difficulté d’observance, les souhaits du patient. Celui-ci doit rester au centre de l’intérêt, ce qui est trop souvent oublié au profit du « gold standard » 🙂 On peut citer également le cas du cancer gastrique dont les résultats opératoires étaient dès les années soixante d’une discordance frappante entre les occidentaux d’une part et les japonais d’autre part : les seconds, appliquant une « feuille de route » où le curage ganglionnaire (de type D2) était la clé de voute de leur stratégie avaient le tort de ne publier leurs résultats-remarquables à tous points de vue- que sous forme d’études rétrospectives (14) ! Pour les occidentaux, tout se passe comme si le fait de publier des résultats, peu glorieux pourtant, mais sous forme d’études aléatoires,  « randomisées » était essentiel : la forme prime sur le fond dans ce cas de figure où les japonais ne pouvaient tout simplement pas se plier au diktat de ce type d’études dans la mesure où ils jugent comme contraire aux règles éthiques le fait de comparer une intervention efficace (lymphadenectomie de type D2) à une intervention qu’ils considèrent comme palliative (lymphadenectomie de type D1, pratiquée par les occidentaux). Afin de mettre en exergue cette ineptie de la suprématie de la méthode sur la finalité, un gynécologue britannique a fait appel à la dérision pour mettre à l’index l’obsession du « tout par les preuves » qui aboutit en définitive à la loi du «  tout ou rien » et a proposé l’étude suivante : quand on saute d’un avion, on le fait en général grâce à un parachute: or il y a des parachutistes qui meurent ou qui présentent des poly traumatismes à la suite d’un saut, malgré  leur parachute. Il existe également des gens qui tombent de très grandes hauteurs en chute libre et qui survivent et même qui peuvent sortir indemnes de cette mésaventure : au nom de l’EBM, Smith a commencé une recherche bibliographique concernant les résultats observés à la suite d’un saut en parachute versus ceux obtenus à la suite d’une chute libre : la recherche sur l’ensemble des sites informatiques ayant été négative, Smith propose une étude contrôlée à deux bras avec des candidats au saut en parachute et ceux en chute libre ! (15) .

-danger sur ce qui serait un nouveau paradigme : danger de remplacer une médecine dogmatique par un autre dogme : en supposant qu’il n’a qu’une solution, la médecine fondée sur les faits a le potentiel de créer la certitude diagnostique qu’elle était sensée éliminer (critique épistémologique) : or « ce n’est pas le doute, c’est la certitude qui rend fou » comme le proclamait Friedrich Nietzsche dans Ecce Homo en 1988 (in 16). Par ailleurs, conçue comme nouvel outil pédagogique, la médecine factuelle se retrouve « sans phase d’évaluation », c’est- à dire sans contre poids ni possibilités de correction : « questionner la médecine factuelle sur la preuve, c’est lui poser une question qu’elle ne peut comprendre. C’est comme contester les attributs de Dieu à un prêtre» (17).

– il y a le risque de voir des études orientées, sponsorisées par l’industrie pharmaceutique, avantageant certains axes de la recherche aux détriments d’autres, telles que les maladies orphelines et pousser ainsi à décider sur des bases manichéennes le remboursement ou non des médicaments, l’aide au développement des stratégies thérapeutiques non médicales, donc en définitive à un rationnement des soins. Quel est le « gold-standard »qui a mis en garde contre le Mediator ?

-Dans un contexte de judiciarisation, on risque de prendre pour une obligation l’application des « standards » (18)et de penser que l’inertie clinique soit considérée comme une faute, (« failure to act ») c’est-à dire un manquement à une règle du code déontologie qui veut que le médecin « s’engage à assurer personnellement au patient des soins diligents fondés sur les données acquises de la science ». Cette inertie clinique peut-être liée àplusieurs causes(19) et en premier lieu une surestimation, par les médecins, de la qualité des soins qu’ils dispensent.

-Enfin il existe des dérives où des scientifiques ont accepté l’idée qu’il y avait une hiérarchisation des races : certains « scientifiques » ont validé et cautionné par leurs travaux et leurs conclusions ces hypothèses. Il y a l’exemple de la quantification de l’intelligence qui est réduite à un indice de la performance : Binet avait crée l’outil (QI) pour aider les enfants en difficulté mentale. D’instrument complémentaire à la stratégie médicale, il a été détourné pour se transformer en outil au service de l’eugénisme et de l’héréditarisme ! Ainsi voit-on la naissance des « testing programs » avec HH. Goddard, traducteur et adaptateur américain des travaux de Binet, et dont l’itinéraire s’inscrit pleinement dans cet espace de l’exclusion lié à la politique restrictive de I’ immigration et de la reproduction : HH Goddard l’a utilisé à Ellis Island pour limiter et choisir l’immigration (20).

7/  Conclusions : en droite ligne du courant philosophique du « positivisme » qui stipule que toute question peut-être résolue de manière scientifique on en arrive à une vision idéelle de la preuve dans la pratique médicale en quête de scientificité. Cet état d’esprit conjugue la certitude « du savoir » à la conviction d’un dogme quasi religieux avec le risque de dérapage lié aux excès que peut engendrer ce type de croyance sans nuance. Compte-tenu de la complexité de la médecine, de son incertitude, de son instabilité, du caractère unique -85% des problèmes rencontrés par les médecins ne sont pas écrits dans les livres -(12), il convient d’être éclectique dans ses stratégies diagnostiques et thérapeutiques et mettre le patient au centre des préoccupations, en tenant compte éventuellement de ses préférences en faisant appel à ses propres connaissances ainsi qu’à celles de ses pairs (RCP) ainsi qu’aux données de la littérature en faisant appel au théorème de Bayes, dans le cadre d’une aide à la décision dans une logique que certains ont préféré appeler « mindlines »(12) plutôt que « guidelines » parce que la médecine reste « cette science trop proche de nous pour n’être pas incertaine… » (Margueritte Yourcenar « mémoires d’Hadrien »).  

7/ Références bibliographiques :

1/  Kuhn, TS.

« La Structure des révolutions scientifiques ». Paris, Flammarion (Champs), 1983 [1962].

2/ Evidence Based Medicine Group.

« Evidence based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. »  JAMA 1992 268 : 2420-2425. 

3/ Sackett, DL ; Rosenberg, WMC ; Gray, JAM et al.

« Evidence based medicine : what it is and what itsn’t. » JAMA 1996 312 : 71-72.

4/ Tröhler, U.

« Médecine basée sur les preuves ou médecine factuelle ». Journal de chirurgie 2009 146 : 112-114.

5/ Cochrane AL.

«  Effectiveness and efficiency. Random reflections on health services ». London: Nuffield Hospitals Trust, 1972.

6/ McPherson, K ; Chalmers, I ; Clement, S ; Sikorski, J et al.

« Incorporating patients preferences into clical trials ». BMJ 1998 317 : 78 .

7/ C, Delvenne ;  F, palseau.

« Comment résoudre en pratique un problème diagnostique ou thérapeutique en suivant une démarche EBM ? ». Rev Med Liege 2000 55/4 : 226-232.

8/Feinstein, A ; Horwitz, R.

«  Problems in the « evidence » of « evidence-based medicine ». Am J Med 1997 103 : 529-535.

9/ Even, P ; Guiraud-Chaumeil, B .

« Confrontation avec le système de santé américain ». Les hôpitaux universitaires de l’an 2000. Paris. Prevat.Ed 1996 : 239.

10/ Naylor, CD .

« Grey zones of clinical practice : some limits to evidence-based medicine ». Lancet 1995 345 : 840-842.

11/ M. Orsata, P. Bigota, M. Rouprêtb,et al.

 «  Evidence-based medicine et étudiants en médecine français : état des lieux». Progrès en urologie (2009) 19 :   215—220.

12/ G.Reach.

“L’inertie Clinique”. Springer-Verlag France 2013.

13/ Pedone, C; Lapane, KL.

“Generalizability of guidelines and physicians’ adherence. Case study on the sixth joint Committee’s guidelines on hypertension.”  BMC Public Health, http://www.biomedcentral.com/1471-2458/3/24

14/ Sano, T; Katai, H; Sasako, M et al.

“One thousand consecutive gastrectomies without operative mortality. Br J Sur 2002 89: 123-

15/ Smith, CGS ; Pell, JC.

« Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitationnal challenge : systematic review of randomized trials. » B M J, 2003 .327: 1459-1461.

16/ Crouet, H.

“Dogmes et doutes”.” La lettre du sénologue 2005 30: 27-31.

17/Savard, G.

“La medecine factuelle: entre la verité et les dogmes.” Mémoire de maitrise de sciences biologiques et médicales.  Certificat “Ethique, déontologie et responsabilité médicale”    Directeur: professeur Christian Hervé  Paris-Descartes 2002-2002.

18/ Noir de Chazournes, G.

Panorama critique de la medicine factuelle”. Mémoire de M1 Science, pouvoir et société”. Lyon 2010-2011.

19 / Phillips, LS; Branch, WT; Cook, CB et al.

“Clinical inertia.” Ann Inter Med 2001 135: 825-834.

20/ Martin, O.

« La mesure en psychologie de Binet à Thurstone, 1900·1930. » Intern Med 2001 135: 825-834.

Résumé :

1/ Généralités. Définition : par « Evidence Based Medicine »(EBM) on entend un nouveau paradigme concernant la pédagogie médicale ainsi qu’une nouvelle façon d’exercer la médecine : cette nouvelle approche  écarte le savoir basé sur l’expérience clinique non systématisé et la rationalité  physiologique au profit de preuves venues de la recherche clinique et fondamentale.

 2/ Historique : la médecine a toujours été fondée sur des preuves : le tout est d’identifier ces preuves.basées essentiellement sur l’expérience, qui parait cependant subjective, fondées sur la mémoire . Francis Bacon, père  de l’empirisme,  remplace l’experientia vaga (ordinaire) éminemment subjective par  l’experientia ordinata (ordonnée), fruit d’une recherche méthodique et donc plus objective. Les premiers travaux publiés étaient essentiellement anglais et la comparaison en fut un élément essentiel  avec la publication de tous les résultats, succès et échecs compris. Au début du XIX° siècle, Thomas Beddoe proposait un projet qui s’apparente à l’EBM. Cette approche portera le nom de « méthode numérique » et sera combattue par les adeptes de l’art médical qu’ils jugent supérieur à une simple  statistique. La médecine, la pharmacologie ainsi que la chirurgie ont fait des progrès énormes  à partir de la 2° moitié du XIX° siècle, ce qui a poussé les médecins à une tendance aristotélicienne et à croire en des thérapies dérivées logiquement des explications physiopathologiques (« scientifiques ») : Guyatt en 1992 propose le paradigme  d’Evidence Based Medicine dont les objectifs sont précisés en 1996.

 3/ Objectifs de la médecine fondée sur les faits : inclure les données les plus fiables et les plus récentes de la science, l’expertise du médecin et les préférences personnelles du malade. 4/Ainsi le paradigme EBM conjugue-t-il :les meilleures données cliniques externes (Cochrane, Med-line, Pre-Medline,  pubmed…), l’expertise du clinicien et   Le patient.

5/ le processus EBM : La réflexion dans l’EBM passe par 4 étapes : la formulation d’une question clinique en faisant appel aux critères PICO,  la recherche dans la littérature d’articles cliniques pertinents et appropriés sur le problème, l’évaluation critique de la validité et de l’utilité des résultats trouvés (niveau de preuve A, B et C), la mise en application des résultats de l’évaluation dans la pratique clinique pour la prise en charge personnalisée de chaque patient.

6/ Les objections à l’EBM : la médecine est un art autant qu’une science, ce qui fait que les principes de l’EBM, présentés comme un paradigme dominant, sont énergiquement combattus : ce paradigme dédaigne les stratégies thérapeutiques élaborées à partir d’un rationnel physiopathologique au profit d’études statistiques où la maladie n’est plus envisagée du point de vue de l’individu, mais du point de vue de la population, du groupe. Il existe des « zones grises »dans la pratique clinique où des pans entiers de malades ne seront jamais évalués. Dans les recommandations de bonne pratique (aide à la décision médicale) où se situe l’information utile ? En ce qui concerne la synthèse des faits, il y a deux obstacles : l’immensité des données disponibles et l’analyse critique des articles .Dans les recommandations, il n’est jamais question des préférences du patient. Il y a aussi le risque  de donner la priorité à la méthodologie de la recherche plutôt qu’à l’interprétation et aux implications pratiques de celle-ci. Les recommandations sont trop nombreuses, longues, parfois contradictoires ou remises en question. Elles peuvent être  sans cohérence évidente ou carrément obsolètes. Les critères d’inclusion et les critères d’exclusion paraissent souvent tendancieux, ce qui nous éloigne du malade moyen, celui de la vraie vie. Il y a le danger de remplacer une médecine dogmatique par un autre dogme qui  a le dangereux potentiel de créer la certitude diagnostique Par ailleurs, conçue comme nouvel outil pédagogique, la médecine factuelle se retrouve « sans phase d’évaluation ». Il y a le risque de voir des études orientées, sponsorisées par l’industrie pharmaceutique, avec tous les conflits d’intérêt que cela suppose. Dans un contexte de judiciarisation, on risque de prendre pour une obligation l’application des « standards ». Enfin il existe des risques  de dérives similaires à l’eugénisme.

 7/  Conclusions : la médecine est-elle un art ou une science ? En droite ligne du courant philosophique du « positivisme » qui stipule que toute question peut-être résolue de manière scientifique, l’EBM donne une vision idéelle de la preuve dans la pratique médicale en quête de scientificité.

Mots-clé : Evidence Based Medicine, Médecine factuelle, Recommandations, Aide à la décision.

Summary:
1 /Backround. Definition: « Evidence Based Medicine » (EBM) is defined as a new paradigm for medical education and a new way to practice medicine: This new approach spreads the knowledge based on clinical experience and not systematized physiological rationality the benefit of evidence came from clinical and basic research.

2 / History: medicine has always been based on evidences: the whole is to identify these evidences, based mainly on experience, which however seems subjective, based on memory. Francis Bacon, the father of empiricism replaces experientia vaga (common) highly subjective by experientia ordinata (ordered), result of systematic research and therefore more objective. The first published works were mainly English and the comparison was essential with the publication of all results, including successes and failures. In the early nineteenth century, Thomas Beddoe proposed a project that is similar to the EBM. This approach will be called the « numerical method » and will be opposed by the followers of the medical profession they consider more than a statistic. Medicine, pharmacology and surgery have made ​​tremendous progress from the 2nd half of the nineteenth century, which prompted doctors to an Aristotelian and tend to believe in the pathophysiological explanations logically derived therapies (« scientific « ): Guyatt in 1992 offers the paradigm of Evidence Based Medicine, whose objectives are set in 1996.

3 / Objectives of medicine based on facts include the most reliable and the most recent scientific data, the expertise of the doctor and the patient’s personal preferences.
4/ Thereby the EBM paradigm combines: the best external clinical data (Cochrane, Med-line, Pre-Medline, PubMed …), the expertise of the clinician and the patient.
5 / the EBM process: Reflection in the EBM goes through four stages: formulation of a clinical question using the PICO criteria, the literature search for relevant and appropriate clinical articles on the problem, critical evaluation of the validity and usefulness of the results found (level of evidence A, B and C), the implementation of the results of the evaluation in clinical practice for personalized care for each patient.

6 / objections to EBM: medicine is an art as a science, so that the principles of EBM, presented as a dominant paradigm, are vehemently fought: this paradigm disdains therapeutic strategies developed from a pathophysiological rational in favor of where the disease is not considered from the point of view of the individual statistical studies, but from the point of view of the population group. There are « gray areas » in clinical practice where important parts of patients will never be evaluated. In the best practice recommendations (using the medical decision), which is useful information? Regarding the synthesis of facts, there are two obstacles: the immensity of data and critical analysis of articles. In the recommendations, it is never a question of patient preferences. There is also the risk of giving priority to the research methodology rather than interpretation and practical implications of it. The recommendations are too numerous, long, sometimes contradictory or questioned. They may not be obvious or downright obsolete consistency. The criteria for inclusion and exclusion criteria often seem biased, what separates us from the average patient, the real life. There is a hazard to replace a dogmatic medicine by another dogma that has the potential to create dangerous diagnostic certainty also designed as a new educational tool, evidence-based medicine is found « without evaluation phase. » There is the risk -oriented studies, sponsored by the pharmaceutical industry, with all the conflicts of interest that entails. In the context of prosecution, it may take a bond for the application of « standards. » Finally there are risks similar to eugenics excesses.

7 / Conclusions: medicine is an art or a science? In line with the current philosophy of « positivism » which states that any issue can be resolved scientifically, EBM provides an ideational view of the evidence in medical practice seeking scientific.

Key-words : Evidence Based Medicine- Guidelines- Decision Support Techniques.

Conférence donnée à l’occasion du XVII congrès maghrébin de chirurgie (Alger 11-12 mai 2013).        Professeur M.Maaoui chef de service de chirurgie. Hôpital B.Mentouri. Kouba (Alger)      maaouimustapha@yahoo.fr

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