La chirurgie de fil en aiguille par le Professeur Mustapha Maaoui

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La chirurgie de fil en aiguille

(Du palpable au virtuel)

1/ Au sens ethymologique,

la Chirurgie est l’œuvre de la main. La main est guidée par le cerveau qui lui dicte les gestes à réaliser. Elle est tempérée par le cœur pour ne pas faire n’importe quoi. Depuis que cette main a quitté le sol, l’homme, a pris de l’avance dans l’évolution des espèces (pas toujours). Grâce à sa main munie de son pouce, il peut saisir les objets en créant une pince avec les autres doigts. Cela autorise les gestes délicats pour fabriquer des objets ainsi que des instruments. Homo sapiens accède ainsi au stade de la techné, action de fabrication matérielle, de production qui le mènera à la Praxis, action réfléchie. Ces progrès lui permettront de se nourrir, de chasser ou se défendre. La chasse ou la guerre obéissent à un instinct de survie élémentaire. En même temps se développe vis à vis de ses proches puis de ses semblables de l’empathie qui le mènera progressivement à vouloir soulager et soigner ceux qui souffrent. Les maladies, la chasse, la guerre avaient des conséquences et Homo Sapiens savait amputer, trépanner, soulager.
La force qui est en chacun de nous est notre plus grand médecin.» | Citation bonne année, Medecin, Citation
En Égypte ancienne, on réalisait couramment la circoncision, la suture, les plaies au fil de lin comme le firent les Grecs qui connaissaient le moyen d’interrompre les hémorragies par la compression et l’application de ligatures. Ils maitrisaient les techniques d ‘accouchements et savaient traiter les fractures et les luxations. Une des méthodes actuelles de réduction de la luxation de l’épaule est appelée manœuvre d’Hippocrate qui a par ailleurs inspiré le serment Ethique prononcé depuis des siècles par l’ensemble des médecins à travers le monde.
La chirurgie connaîtra des « siècles obscurs » en Europe, pendant la période médiévale. Elle connaitra des exceptions avec Amboise Paré, immense chirurgien qui avait des principes moraux et éthiques bien trempés comme le montre le dialogue qu’il eut avec Charles IX. Le roi au début de son règne, lui avait dit : « J’espère que tu vas maintenant mieux soigner les Rois que les pauvres ? » Ce à quoi, Ambroise Paré répondit : « Mais, Sire, c’est impossible parce que je soigne les pauvres comme des Rois.
Pendant ce temps, la Médecine arabo-musulmane (qui n’était pas obligatoirement arabe ou musulmane) brillait de mille feux (ophtalmologie, chirurgie vasculaire) et le saint patron de la Chirurgie, St Come et St Damien, saint patron des pharmaciens, arabes nés en Arabie étaient anargyres, c’est à dire qu’ils refusaient d’être payés pour leurs actes. Dans les hôpitaux, où exercaient pour la première fois de l’histoire de l’humanité un personnel féminin, les malades de toutes origines et de toutes confessions avaient droit aux mêmes traitements. Au XVI° siecle, sous l’empire ottoman, on signale les premières femmes chirurgiens
.
Les lettres de noblesse de la Chirurgie vinrent avec Louis XIV. Celui-ci, suite à une opération réussie par Felix, chirurgien aux armées (cure d’une fistule anale désespérément chronique, ‘traitée’ au long cours par le docteur Dakin par des fumigations et de la poudre vipérine), élève les barbiers chirurgiens au rang de médecins à part entière.
La découverte, dans la seconde moitié du XIXe siècle, de l’asepsie et de l’antisepsie révolutionne la pratique de la chirurgie. L’observation faite par les anthropologues des effets du Curare et les progrès de l’anesthésie (liés aux gaz hilarants – Protoxyde d’Azote – largement utilisés lors des fêtes foraines) ouvre la voie à la chirurgie abdominale. Viennent ensuite les Rayons X, la radiologie, l’Echographie, le Doppler, le Scanner… et d’autres techniques d’investigation comme l’imagerie virtuelle, l’imagerie interventionnelle.
Ces progrès techniques nous éloignent subrepticement du malade. Au cours du XXe siècle c’est la Révolution industrielle avec le Tayolirisme et la division du travail qui donnent l’exemple avec un ouvrier qui tourne un boulon à droite alors qu’un autre tourne une vis à gauche : on assiste alors en médecine à l’essor des spécialités. Le malade est en quelque sorte tronçonné, morcellé, obligé souvent d’avoir plusieurs interlocuteurs plutôt qu’un. Cette relation médecin-malade est bouleversée. L’anamnèse jusqu’à présent était directe, bilatérale, et l’interrogatoire relevait de la quasi confession. Puis vint la période des intervenants et des intermediaires de plus en plus nombreux au cours des visites ou des colloques avec les externes, les internes, les assistants, les maîtres assistants, les chefs de cliniques, les agrégés, les maîtres de conferences, etc. L’intimité n’existe plus. Les informations concernant le malade sont partagées (dossier medical partagé) sur le Net. Ce n’est pas fini puisqu’on n’a plus besoin de voir le malade dans le cadre du RCP. Ce RCP va prendre une décision engageant l’avenir du malade sur le base de Recommandations qui font office de Lois éxecutoires sans appel. S’appuyant sur des chiffres et des statistiques, elles relèveraient donc de la Science qui serait infaillible.
Parallèlement, le chirurgien opérant son malade obéit encore pour quelque temps à la définition qui veut qu’il travaille avec ses mains, puis commence à prendre ses distances. Un peu à l’image du cardiologue ou du pneumo phtysiologue qui avaient opté pour l’auscultation médiate aux lieux et places de l’auscultation immédiate, avec comme intermédiaire le sthétoscope de Laennec, le chirurgien en inventant la coeliochirugie a opté pour l’éloignementde l’organe à opérer qu’il manipule par le truchement d’instruments inertes sous contrôle d’images video virtuelles. Ce n’est pas terminé puisque la Robotique rajoute l’informatique comme interface et augmente ainsi les distances à l’instar de ce qui s’est passé au cours de l’opération Lindberg –cholecystectomie réalisée à partir de Srasbourg sur une malade à New York- en 2001…qui avait tout prévu, sauf l’imprevisible puisque le Scoop attendu a été occulté par l’attaque des tours jumelles en même temps.
La chirurgie du XXIe siècle est déjà robotique. On expérimente des bistouris intelligents capables d’identifier la nature des tissus opérés. Il existe une prothèse bionique de la main qui permet la transmission au cerveau des sensations de chaud et de froid et d’analyse du relief des objets. Tous ces progrès technologiques entrainent fatalement des conceptions nouvelles. L’image que les chirurgiens se faisaient d’eux-mêmes a obligatoirement changé: ils voient, ils enregistrent, ils photographient ou filment, en faisant fi des distances vis-à-vis des organes et même des malades qu’ils opèrent et ont donc de moins en moins tendance à dépendre de l’anamnèse et de ce que leur racontent leurs patients. La profession s’organise en donnant de plus en plus la priorité au virtuel ou à des solutions modélisées.
2/ La chirurgie est elle un art ou une science ?
2.1/ La chirurgie, avec toute cette technologie, est-elle pour autant une science ? Entre-t-elle dans le cadre très en vogue de l’EBM ?
Cette EBM entre dans la ligne de pensée du positivisme qui stipule que tout problème peut-être résolu de manière scientifique (on ne parle plus de médecine, on parle de sciences médicales).
En fait la médecine est un art fait de rigueur et une science remplie d’incertitudes. Ce paradigme EBM, dédaigne les stratégies thérapeutiques élaborées à partir d’un rationnel physiopathologique ou d’observations empiriques au profit d’études statistiques dont le « gold standard » est représenté par l’essai clinique randomisé et la méta-analyse.. On donne plus d’importance à comment faire de la recherche plutôt qu’à son interprétation et son utilisation. Ce paradigme, comme toute religion, peut engendrer du fanatisme où le rite remplace l’Esprit et où toute résistance est blasphématoire. L’exemple récent de tout ce que nous avons entendu pendant la Pandémie Covid 19 se passe de commentaires.
Pour rester dans le domaine de la chirurgie, on peut citer le cas du cancer gastrique dont les résultats opératoires étaient dès les années soixante d’une discordance frappante entre les occidentaux d’une part et les japonais d’autre part : les seconds, appliquant une « feuille de route » où le curage ganglionnaire (de type D2) était la clé de voute de leur stratégie avaient le tort de ne publier leurs résultats – remarquables à tous points de vue – que sous forme d’études rétrospectives.
Pour les occidentaux, tout se passe comme si le fait de publier des résultats, peu glorieux pourtant, mais sous forme d’études aléatoires, « randomisées » était essentiel : la forme prime sur le fond dans ce cas de figure où les japonais ne pouvaient tout simplement pas se plier au diktat de ce type d’études dans la mesure où ils jugent comme contraire aux règles éthiques le fait de comparer une intervention efficace (lymphadenectomie de type D2) à une intervention qu’ils considèrent comme palliative (lymphadenectomie de type D1, pratiquée par les occidentaux).
2.2/ Place de la chirurgie dans la médecine, dans la société. Y a-t-il un pouvoir chirurgical ? Dans l’imaginaire des gens, beaucoup de spécialités impressionnent, mais il y en a deux qui sortent du lot : la psychiatrie, qui s’occupe de l’âme et la chirurgie qui s’occupe du corps. C’est la médecine « Corps et âme ». Le chirurgien opère dans un endroit que les anglais appellent avec une rare pertinence « Theater » et le chirurgien y porte une tenue dédiée, comme s’il était déguisé, porte un masque comme pour ne pas être reconnu, enfile des surchaussures, comme pour ne pas être entendu et rôde autour d’un être endormi, à la manière d’un cambrioleur. La littérature, le cinéma, et les autres arts en général regorgent de ces héros réels ou imaginaires. Vol au dessus d’un nid de coucou, (psychiatrie) MASH pour son cote ‘carabin’.
Christian Barnard peut être classé parmi les THAUMATURGES. Quand il réalisa la première transplantation cardiaque sur Louis Wachkanski, heureux récipiendaire d’un cœur prélevé sur Denise Darvall, généreuse donatrice, on n’a parlé que de lui. Sa vie en a été bouleversée par ‘retour de manivelle’.
Plus récemment, on raconte le TR pratiqué sur De Gaulle par Pierre Aboulker qui lui avait dit : « Vous sentez quelque chose, monsieur le président ? » Et De Gaule de rétorquer : « Au point où nous sommes, on peut se tutoyer. » Cette intrusion, si j’ose dire, au plus haut niveau du pouvoir, peut donner beaucoup d’illusions et justement, à l’époque où De Gaulle s’octroyait les pleins pouvoirs politiques, étaient érigés les CHU avec leurs Grands Patrons. En France [et en Algérie] on a parlé de Mandarins. Là encore l’histoire nous étonne par ses exceptions. Si un chirurgien dans le monde avait voulu être mandarin,
c’est bien le vietnamien Thon Tha Thung, fils de mandarin annamite et qui pouvait de ce fait briguer à la succession paternelle. Il avait refusé cela pour se consacrer avec un grand brio à la chirurgie hépatique majeure, qu’il avait révolutionnée, à la chirurgie cardiaque, à la neurochirurgie et tout cela dans des conditions non conventionnelles d’une extrême dureté, puisqu’il était le chef de service de santé du Viet Cong en guerre pendant trente ans contre la colonisation Française puis l’impérialisme américain. Il eut à recourir à l’instrument le plus disponible que lui offrait la nature : ses doigts ; et c’est ainsi que naquit la digitoclasie, juste retour à la définition étymologique de la Chirurgie.·
2.3/ Le vrai Pouvoir : appartient à ceux qui imposent une technologie de pointe (le Robot) pour traiter des maladies archaïques comme le Kyste hydatique, qui imposent Panacée à Hygiène et qui font oublier le combat de Thon Tha Tung qui attribuait en son temps les affections hépatiques liées à la Douve au colonialisme, coupable d’abandonner les peuples colonisés à un état d’hygiène déplorable. Il y a actuellement des consultations par télémédecine dans des centres commerciaux (MONOPRIX). La médecine est ainsi au rayon commercial, entre le rayon de la lessive et celui des fromages. Serait-elle devenue un commerce comme un autre ? On peut se poser la question.
2.4/ Histoire du commerce : au début, depuis la préhistoire, les hommes échangeaient directement vivres et biens de consommation sous forme de Troc. Ensuite le commerce se pratiqua avec marchandage direct et l‘écriture cunéiforme fut inventée par les Summériens, non pas pour la littérature ou la poésie, mais pour comptabliser ces échanges. Ensuite vinrent le blé, le sel, l’or et l’argent. Le papier-monnaie les remplacera plus tard, lui-même supplanté par le Dollar. Entre temps, les mercuriales, les chambres de commerce régulent, sous forme de RECOMMANDATIONS (Code de commerce) le Marché, pour le plus grand bien de la Finance. Les cartes de crédits ont semblé avoirété inventées pour régner sur le long cours, mais elles sont déjà menacées par le Bitcoin, monnaie virtuelle.
Conclusions : Finances vient de Finis, terminer (en payant) ; en arabe aussi : Ikhaless. Je termine en vous invitant à faire le parallèle de ce cheminement mercantile, interessé par definition, avec la chirurgie qui s’est voulue un temps Anargyre.
Professeur Mustapha Maaoui, allocution inaugurale au 28 ème Congrès National de Chirurgie (Alger-5-7 Novembre 2021).


 



 

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